Tecnología láser fraccional: un compromiso entre eficiencia y seguridad

Hoy en día, en el moderno almacén de dermatocosmetología existen muchos métodos para corregir diversas imperfecciones estéticas de la piel: exfoliación química, dermoabrasión mecánica, recubrimiento con láser, microdermoabrasión, plásticos de contorno. Sin embargo, las nuevas direcciones y tecnologías en la industria de la belleza están en constante evolución y mejora. p>

Esta tendencia es especial para los métodos de hardware, especialmente para la medicina láser. El uso de láseres, primero en dermatología y luego en cosmetología, ha tenido un período impresionante. Incluso desde la aparición de uno de los métodos más nuevos de tratamiento con láser, la fototrólisis selectiva, han pasado más de 25 años. Los pioneros en esta dirección, los estadounidenses RR Anderson y JA Parrish, han determinado el destino de los láseres fraccionados en medicina, haciéndolos indispensables en el tratamiento estético de imperfecciones cutáneas como los hemangiomas capilares. Manchas de uva de Oporto, hipertricosis, tatuajes, rosácea, alteraciones de la pigmentación, fotosíntesis, arrugas, etc.

Técnicas modernas de remodelación de la piel

Vivimos en una época en la que más personas llegan a la vejez que antes. Y dado que muchos de ellos siguen viviendo vidas activas, uno de los problemas más importantes de la medicina estética es la lucha contra el envejecimiento de la piel.

La cirugía plástica puede rejuvenecer la forma del rostro eliminando el exceso de piel. Sin embargo, al mismo tiempo, la piel aún cambia con el tiempo (envejecimiento relacionado con la edad) o factores externos (imágenes). También es importante que la mayoría de los pacientes quieran verse más jóvenes sin cirugía.

En este caso, ¿qué métodos deben usarse para afectar la piel y qué debe suceder en ella para un verdadero rejuvenecimiento?

Todos los métodos que se pueden usar para mejorar la apariencia de la piel se combinan por un principio: aplican un efecto traumático en la piel, provocando fibrosis, que a su vez causa tensión y compactación.

Actualmente, la dermatocosmetología utiliza tres tipos principales de efectos remodeladores en la piel, que incluyen:

• estímulos químicos - exfoliación química con ácidos (tricloroacético, glicólico, etc. );
• estímulos mecánicos: dermoabrasión mecánica, microdermoabrasión, mesoterapia, rellenos, división de agujas;
• estimulación térmica: ablación con láser, termofijado con láser y fuente de luz de banda ancha, elevación de radiofrecuencia, método fraccionado.

Estímulos químicos

Históricamente, la exfoliación ácida (exfoliación) fue el primer método de rejuvenecimiento de la piel. El principio de exfoliación es parcial (como exfoliación superficial) o casi completa (como exfoliación media y profunda) destrucción de la epidermis, dañando la estructura de fibroblastos y dermis. Este daño activa la reacción inflamatoria (cuanto más fuerte, mayor es la autodestrucción), lo que conduce a la producción de colágeno extra en la piel.

Sin embargo, para lograr los resultados deseados, la exfoliación debe hacerse a expensas de la epidermis. Los experimentos con quemaduras han engañado a muchas personas, quienes supuestamente "demostraron" que la epidermis es un órgano que se autorrenova y que se recupera rápidamente de las áreas dañadas. En este caso, la exfoliación para que durante algún tiempo se vuelva más agresiva sobre la epidermis (p. Ej. , Exfoliación fenólica profunda), hasta que finalmente los problemas acumulados hacen que los expertos se den cuenta de este malvado método que eventualmente conduce al adelgazamiento de la piel.

Los partidarios de la exfoliación profunda ignoran los problemas que surgen. Su esencia es que debido a la destrucción de la dermis papillis y la mala nutrición, la epidermis se vuelve más delgada y la cantidad de células en la capa espinosa disminuye significativamente en comparación con lo que se pelaba anteriormente. La función de barrera disminuida del estrato córneo provoca una disminución de la hidratación de la piel. (Por lo tanto, casi todos los pacientes después de una exfoliación prolongada experimentan una sequedad severa de la piel) Al mismo tiempo, la introducción en prácticas de piel más clara (utilizando ácido tricloroacético y frutas) no cumplió con sus expectativas de tensar la piel de manera efectiva.

Estimulación mecánica

Desde el método de estimulación mecánica de los cambios de cultivo en la piel, la dermoabrasión con el uso de una herramienta rotativa (con una velocidad v; cortador rotatorio hasta 100. 000 rpm) necesita una atención especial. Actualmente, se utilizan dispositivos modernos Schumann-Schreus (alemán)

Este método solo se puede usar en hospitales quirúrgicos, ya que este procedimiento requiere anestesia, tratamiento posoperatorio de la superficie de la herida, un inodoro especial para los ojos y la boca, así como un dispositivo para alimentar al paciente (debido al hecho de que se produce un edema postoperatorio significativo 2-3días después del procedimiento complican la apertura de ojos y boca).

Este método es muy efectivo, pero, desafortunadamente, con la dermoabrasión mecánica existe un alto riesgo de complicaciones como:

• hiperemia postoperatoria;
• la aparición de la zona de despigmentación debido a la destrucción de los melanocitos cuando el cortador penetra en la membrana basal;
• infección de la superficie de la herida;
• cicatrices (si el cortador es demasiado profundo para hundirse en la piel)

Todo lo anterior ha determinado el uso limitado de este método en la práctica clínica.

Estimulación térmica

Remodelación ablativa

Desde finales de la década de 1980, los láseres se han utilizado para rejuvenecer la piel con la eliminación de tejido por capa (ablación) [4]. La eliminación de la capa superficial de la piel con un traumatismo bajo mediante un láser de dióxido de carbono estimula su propia síntesis de colágeno en ella, cuya cantidad aumenta varias veces después del procedimiento. Luego, reorganiza gradualmente.

El más efectivo es el uso de láseres de CO2, cuando se expone a efectos térmicos profundos en todas las capas de la dermis, que están indicados externamente por el efecto tensor de la piel. Este método se denomina "dermoabrasión con láser" o "resurgimiento con láser", y en términos de eficacia no se puede comparar con otros métodos de rejuvenecimiento de la piel disponibles en ese momento (Fig. 1).

Figura. 1. Esquema láser de superficie láser natural (láser de dermoabrasión)

Sin embargo, los láseres de CO2 también causan una gran cantidad de complicaciones. Además, estudios posteriores han demostrado que el efecto profundo sobre la dermis estimula la formación de tejido fibroso en mayor medida que el que contribuye a la nueva síntesis de colágeno normal orientado [5]. La fibrosis creciente puede hacer que la piel luzca pálida de forma natural. El colágeno sintetizado después del tratamiento se reabsorbe después de unos años, como el colágeno formado en el sitio de la cicatriz. Como resultado del adelgazamiento de la epidermis causado por la atrofia de la capa papilar de la dermis, comienzan a aparecer finas arrugas en la piel. Debido a la función de barrera débil del estrato córneo, el nivel de hidratación de la piel disminuye y se ve atrófica.

Láser granate-erbio Erbio-aluminio-itrio aparece más tarde. Ventajas de los láseres de erbio, como la profundidad de penetración de calor superficial (los láseres de erbio penetran a una profundidad de 30 μm, los láseres de CO2, hasta 150 μm) y (en consecuencia) un menor riesgo de quemaduras y carbonatación de tejidos, así como precios relativamente bajos (en comparación con los láseres de dióxido de carbono), atrayendo la atención de muchos expertos de todo el mundo.

Sin embargo, a medida que se acumula la experiencia de trabajar con estos dos tipos de conjuntos, ha crecido la opinión de los expertos de que los láseres de CO2 son más eficientes [6]. Aunque existe un efecto negativo de la dermabración con láser de dióxido de carbono descrito anteriormente, el método initetap es necesario para la corrección de la cicatriz del acné. Además, puede considerarse una alternativa al estiramiento quirúrgico de la piel: de todos los métodos de remodelación, solo la exposición a los láseres de CO2 puede causar la contracción del colágeno con un efecto de elevación clínico visible.

El problema con todos los métodos descritos anteriormente es que a menudo "sacrifican", es decir, dañan significativamente la epidermis. Para rejuvenecer tu piel y lucir realmente joven, necesitas una epidermis perfecta con dermis papilas naturales, buena hidratación, color de piel normal y elasticidad. La epidermis es un órgano muy complejo y altamente especializado, de hasta 200 micras de espesor, que es nuestra única defensa contra los efectos de los factores ambientales negativos. Por lo tanto, hagamos lo que hagamos para rejuvenecer la piel, debemos asegurarnos de que la arquitectura subyacente nunca se dañe.

Este concepto contribuye al surgimiento de la tecnología de remodelación de la piel no ablativa.

Remodelación no ablativa

Los dispositivos más comunes para la remodelación de la piel no ablativa son los láseres de neodimio (Nd-YAG) y diodos, así como las fuentes de luz de banda ancha (IPL). El principio de su acción, la fototrólisis selectiva, consiste en el calentamiento y destrucción de estructuras que contienen cantidades suficientes de melanina u oxihemoglobina. En la piel, cada uno es una colección de melanocitos (lentigo, melasma) y microvasos (telangiectasia). La longitud de onda emitida utilizada en láseres no ablativos corresponde al espectro de absorción máximo de oxihemoglobina o melanina. Los procedimientos de tratamiento con láser IPL y no ablativo son relativamente seguros, el período de recuperación es mínimo, pero dicho tratamiento solo elimina la pigmentación y los defectos cosméticos vasculares. En este caso, existe un cierto engrosamiento de la piel, pero el efecto obtenido no es prolongado.

Técnicas de recuperación de piel fraccionada

La búsqueda constante de métodos de rejuvenecimiento de la piel eficaces y rejuvenecedores ha llevado al surgimiento de una tecnología revolucionaria: la administración de fracciones de radiación láser. El método de rejuvenecimiento de la piel propuesto se ha diseñado especialmente para superar algunas de las dificultades anteriores. A diferencia de los métodos láser ablativos y no ablativos convencionales, que están diseñados para lograr un daño térmico uniforme en la piel a una cierta profundidad, el método de fractura permite lograr un daño térmico microscópico selectivo en forma de muchos polos modificados y dejando áreas no afectadas alrededor de las microlesiones. esta. Actualmente, la industria produce dos tipos de láseres fraccionados: no ablativo y ablativo.

El primero utiliza fibra óptica dopada con erbio que produce radiación a una longitud de onda de 1550 nm. Los láseres fraccionales se forman en la piel de miles y decenas de miles de microdaños en forma de columnas - zona de tratamiento microtérmico (MLZ) - con un diámetro de 70-150 m de profundidad a 1359 mcm

Como resultado, se fotocopian entre 15 y 35 pieles en el área tratada. Los cromosomas de los láseres son agua. La congelación ocurre principalmente en las capas inferiores de la epidermis y la dermis. El estrato córneo permanece intacto ya que contiene relativamente poca agua y esto reduce el riesgo de infección. La rápida recuperación epidérmica se debe al bajo número de lesiones y a la corta distancia de migración de los queratinocitos. El período de curación se acompaña de olehedema e hiperemia moderados, seguidos de descamación, que aparece en los días 5-7. Los pacientes prácticamente no pierden actividad social.

Esta tecnología, la fototermólisis emocional (FF), es un método de remodelación de la piel fraccionada no ablativa muy eficaz. Para lograr el efecto deseado, se prescribe el tratamiento del curso. Dependiendo de la condición clínica, se recomienda realizar de 3 a 6 procedimientos con un intervalo de 4-6 semanas. Al igual que otros métodos de remodelación de la piel no ablativos, el resultado final se puede ver solo 4-8 meses después del procedimiento (efecto acumulativo).

En los casos en que se requiere un efecto más agresivo en la piel, para la corrección de cicatrices, la eliminación de arrugas profundas y el exceso de piel, se utiliza el método de ablación fraccionada (FA o ablación dérmica en fracciones -FDDA).

Los métodos de ablación fraccionada combinan las ventajas de los láseres de CO2 y los principios fraccionarios de la administración de radiación láser. A diferencia de los láseres de CO2 tradicionales, que eliminan toda la superficie de la piel capa por capa, la unidad de FA forma una gran cantidad de microablatifzon (MAL) con un diámetro de hasta 300 µm a una profundidad de vapor de 350 a 1800 µm (Fig. 2).

Por lo tanto, durante este procedimiento, la radiación láser penetra las capas profundas de la piel y daña la capa superior de la epidermis. En términos de eficiencia, el rejuvenecimiento con láser fraccional ablativo se puede comparar con la cirugía plástica, esto es cuánto reaparece el rayo láser.

Figura. 2. Principios de la operación de láser fraccional ablativo: formación de zonas microablativas - MAZ (a); dependencia de la profundidad de formación MAZ de la potencia de radiación láser (b)

Como en FF, del 15 al 35% de la piel del área tratada está realmente expuesta (en algunos casos, hasta el 70%). La recuperación después del procedimiento de FA es más rápida que después del recubrimiento capa por capa. Esto se debe al hecho de que la epidermis y el estrato córneo permanecen intactos. Se observó sangrado cutáneo durante algún tiempo inmediatamente después del procedimiento, pero se detuvo inmediatamente (Fig. 3 a, b).

Figura. 3. Recuperación de la piel paso a paso después del procedimiento de ablación fraccionada: ver tan pronto como el tratamiento (a); cada dos días (b); después de 5 días (c); 14 días (d) después de un procedimiento

Aparecen varios microbios sanguinolentos en la dermis, lo que provoca el flujo de cambios complejos que conducen a la producción de nuevo colágeno. Una vez que el sangrado se ha detenido, es necesario eliminar el líquido seroso restante en la superficie de la piel. La descarga se observó dentro de las 48 horas posteriores al procedimiento, lo que resultó en la epitelización de la zona microablativa. Durante este período, el paciente usa un agente curativo de heridas externo especial. Suele iniciarse a partir de los 3-4 días de exfoliación y la hinchazón aumenta (fig. 3 c). Para el día 7, este fenómeno desaparece gradualmente y el eritema sigue siendo el único efecto secundario visible (Fig. 3d). La duración del eritema depende de los parámetros de exposición al láser y de las características de la vascularización de la piel. Según las observaciones del autor, el eritema no dura más de 3 meses.

La pérdida de actividad social del paciente después del procedimiento de AF dura de 5 a 10 días.

Para prevenir cicatrices y manifestaciones de pigmentación postinflamatoria, se debe tener cuidado con la piel. Los cosméticos decorativos se pueden utilizar de 4 a 5 días. Un requisito previo para obtener buenos resultados es el uso de al menos 3 meses después de un procedimiento cosmético de protección solar con un alto nivel de protección (SPF al menos 50). El riesgo de pigmentación posinflamatoria ocurre en el 20% de los pacientes y generalmente es mayor en los pacientes de piel Fototipo IV-V. Dicha hiperpigmentación es temporal y puede durar de 1 semana a 3 meses, lo que también depende de la profundidad del tratamiento y el área del área tratada. Para su prevención 1-2 semanas antes del procedimiento y durante las siguientes 2 semanas, se prescriben agentes externos a base de hidroquinona (4%) y tretinoína (0, 1%). Los principales efectos sobre la piel del rostro después del procedimiento de AF son los siguientes: estiramiento claro y reducción del exceso de piel, uniformidad de la superficie de la piel arrugada, así como piel afectada por cicatrices de acné, reducción de la disfunción, porosidad.

Este método también es probado por el autor y sus colegas para eliminar las estrías en la piel. Como han demostrado los estudios clínicos, este método muestra una alta eficacia en la eliminación de casi todo tipo de estrías, ambas adquiridas durante la pubertad y después del parto. Se ha dicho que el proceso de curación en la piel del cuerpo es diferente al de la piel del rostro.

Mecanismo de remodelación de la piel cuando se usa láser fraccional

Consideremos el mecanismo de regeneración de la piel cuando se utilizan láseres fraccionados.

Después de ser expuesto a un láser, se desarrolla una inflamación aséptica en el área de la micro-herida que se forma. Cuanto más agresiva es la exposición al láser, más clara es la respuesta inflamatoria, que, de hecho, estimula la liberación postraumática del crecimiento y la infiltración de tejido dañado por fibroblastos. La reacción que se produce automáticamente va acompañada de una explosión de actividad celular, lo que inevitablemente conduce al hecho de que los fibroblastos comienzan a producir más colágeno y elastina. El proceso de remodelación de la piel implica tres fases de regeneración clásica:

• fase I - cambios (inflamación de los tejidos). Comienza inmediatamente después del daño;
• fase II - germinación (formación de tejido). Comenzando 3-5 días después de la lesión y durando aproximadamente 8 semanas;
• fase III - remodelación tisular. Dura de 8 semanas a 12 meses.

Cabe señalar que las tres fases de remodelación de la piel se observan tanto después de la fototrólisis fraccionada como después de la ablación fraccionada. Pero en el primer caso, el efecto láser dañino es bastante agresivo, por lo que los cambios inflamatorios de la circulación nunca son demasiado salvajes.

Se observa una imagen completamente diferente después de la exposición a láseres de ablación fraccionada. El trauma causado por este láser rompe los vasos sanguíneos y las células sanguíneas junto con el suero se liberan en el tejido circundante. El mecanismo completo de regeneración de la piel: comienzan los cambios de fase, se desarrolla una inflamación aséptica. Las plaquetas liberadas por los vasos dañados juegan un papel importante en la activación de la coagulación sanguínea y la liberación de factores quimióxicos que, a su vez, atraen a las plaquetas, leucocitos y otros fibroblastos. Los leucocitos, en particular los neutrófilos, participan en la limpieza de los tejidos destruidos, eliminando fragmentos de tejido necrótico, que es parcialmente destruido por la fagocitis, y excretándose parcialmente en la superficie de la piel en forma de fragmentos microscópicos que consisten en sustratos de tejido epidérmico y cutáneo y melanina - fragmentos necróticos microepidérmicos (MENO).

La fase de germinación comienza en 5 días. Durante este período, los neutrófilos son reemplazados por monocitos. Los monocitos, queratinocitos y fibroblastos continúan influyendo en los factores de crecimiento y al mismo tiempo están bajo su influencia invertida. Los queratinocitos estimulan el crecimiento epidérmico y la liberación de los factores de crecimiento necesarios para estimular la producción de colágeno por los fibroblastos. Durante esta fase, se forman nuevos vasos sanguíneos y la matriz extracelular se forma intensamente.

La fase final de curación reconstructiva, después de la exposición fraccionada al láser, dura varios meses.

Para el quinto día después de la lesión, la matriz de fibronectina "encaja" a lo largo del eje donde se alinean los fibroblastos y donde se acumula el colágeno. Un papel importante en la formación de esta matriz lo desempeña la alteración del factor de crecimiento β (TGF-β es el quagant quimiotóxico para los fibroblastos), así como otros factores de crecimiento. La forma principal de colágeno en la fase inicial de la cicatrización de heridas es el colágeno de tipo III (este tipo de colágeno se encuentra en la capa superior de la dermis, justo debajo de la capa basal de la epidermis). Cuanto más larga sea la fase de cambio, más colágeno tipo III se producirá, pero en cualquier caso, la cantidad aumenta un máximo de 5 a 7 días después de la lesión. El colágeno tipo III está siendo reemplazado gradualmente por colágeno tipo I durante aproximadamente un año, lo que fortalece la fuerza de la piel. La circulación sanguínea se normaliza gradualmente, la piel se vuelve más suave y adquiere un color natural.

Análisis comparativo del método láser para remodelar la piel

Resumiendo lo anterior, el siguiente es un diagrama que muestra la relación entre la efectividad y la seguridad de las técnicas de remodelación de la piel con láser.

Ventajas de los métodos de rejuvenecimiento de vía fraccionada. Las ventajas de los métodos fraccionados utilizados en la práctica clínica incluyen:

• controló el daño cutáneo mínimo. Los estudios histológicos realizados después del procedimiento mostraron un aumento en el número de papilas en la dermis, lo que caracterizó los cambios en la piel como rebrote productivo;
• rejuvenecimiento eficaz: la piel se vuelve más gruesa, aumenta significativamente (más del 400% (! )) la producción de colágeno y elastina;
• tiempo de curación corto: promedio de 3 días después de la FF y de 7 a 14 días después de la AP;
• riesgo mínimo de hiperpigmentación;
• posible procedimiento en pacientes con piel fina;
• capacidad de tener un efecto curativo en cualquier parte del cuerpo;
• posibilidad de utilizar tipos suaves de anestesia: con fracturas de fototrólisis, solo se utiliza anestesia de aplicación local; para la ablación fraccionada, se requiere una combinación de anestesia de conducción e infiltración;
• pérdida de telangiectasias (debido a la rotura de vasos sanguíneos en muchos lugares, por lo que la recuperación no es posible).

Indicaciones clave para el tratamiento fraccionado

Instrucciones para fotólisis fraccionada:

• aumento de la densidad de la piel en las primeras etapas del envejecimiento. El procedimiento de FF es bastante simple y se puede realizar sin miedo. El efecto terapéutico se puede administrar en el cuello, escote, brazos, abdomen, muslos, glándulas mamarias;
• tiro de piel;
• hiperpigmentación, melasma;
• cicatrices hipertróficas;
• estrías.

Instrucciones para la ablación fraccionada:

• arrugas de diversa gravedad, desde líneas finas hasta muy notorias (en forma de arrugas);
• pérdida de elasticidad y firmeza de la piel relacionada con la edad;
• exceso de piel en párpados, cuello, cara (como alternativa a la cirugía plástica);
• textura de piel desigual;
• foto de piel significativa;
• cicatrices de acné;
• defectos cicatriciales en la piel después de una lesión, cirugía;
• hiperpigmentación: melasma, lentiginosis, pigmentación moteada, etc.
• disfunción vascular;
• estrías en la piel;
• queratosis activa.

En conclusión, unas palabras sobre las perspectivas del uso de la tecnología láser en la medicina estética. Debemos respetar a los fabricantes porque están comenzando a prestar más atención a la seguridad de los procedimientos médicos que utilizan láseres. La tecnología está en constante evolución. Sin embargo, la seguridad de este método a menudo se sacrifica para aumentar su eficacia. O de otro modo. El compromiso se encuentra en el nuevo principio de suministro de radiación láser a los tejidos. Cabe señalar que los tipos de sales siguen siendo los mismos: erbio, dióxido de carbono, neodimio. Esto indica que:

• primero, la remodelación de la piel con láser es reconocida como la más efectiva en la actualidad;
En segundo lugar, el alcance de los problemas estéticos y dermatológicos resueltos con este método es enorme, desde el rejuvenecimiento de la piel hasta el tratamiento de la piel patológica congénita y adquirida;
• tercero, con el advenimiento de la tecnología fraccionada, la seguridad y eficacia del tratamiento han sido predecibles.